Jahre von Notizen, Briefen und Laborbefunden in fünf Zeilen mit ihren Quellen
Verlaufsnotizen, Laborbefunde, Bildgebung, Fremdbefunde und Medikationsplan werden eine kurze Vorgeschichte. Jede Zeile nennt das Dokument, aus dem sie stammt. Was seit dem letzten Termin geschah und wo die Akte ein Detail erwähnt, ist eine Frage weiter.
Beantwortet am 16. September 2026
- Anna Keller, 47, Lehrerin, BMI 27,4, früher Raucherin (10 Packungsjahre, aufgehört 2019). Anamnese 20.09.2023 Termin 12.05.2026
- Arterielle Hypertonie seit September 2023 unter Ramipril 5 mg. Zu Hause im Mittel 136/86 mmHg in der vergangenen Woche, in der Praxis heute 142/90. Anamnese 20.09.2023 Blutdruck 15.09.2026 Termin 16.09.2026
- Kardiovaskuläres Risiko: LDL 162 mg/dl, Non-HDL 186 mg/dl, Lipoprotein(a) nie gemessen. Vater: Herzinfarkt mit 58. Simvastatin 20 mg im März 2024 wegen Myalgien bei einer CK von 210 U/l abgesetzt. Labor 08.05.2026 Anamnese 20.09.2023 Termin 14.03.2024
- Prädiabetes: HbA1c 5,9 % (Mai 2026), Nüchternglukose 104 mg/dl, Mutter mit Typ-2-Diabetes. In der Sonografie eine leichte Fettleber, ALT 41 U/l. Labor 08.05.2026 Sonografie 12.05.2026 Anamnese 20.09.2023
- Weiteres: generalisierte Angststörung unter Sertralin 50 mg seit 2025. Vitamin D 21 ng/ml, eGFR 92, TSH normal. Medikation 16.09.2026 Labor 08.05.2026
Was offen ist, steht unter „Welche Befunde sind noch offen?“. Die Entscheidungen von heute stehen im Entwurf der Verlaufsnotiz. Termin 16.09.2026
Beantwortet am 16. September 2026
Seit dem Gespräch über die Gesundheitsuntersuchung am 12. Mai 2026 sind drei Dinge in der Akte angekommen, und ein Termin läuft gerade:
- Laborbefund vom 8. Mai, besprochen am 12. Mai: LDL 162 mg/dl, HbA1c 5,9 % (zuvor 5,6 % im November 2023), ALT 41 U/l, Vitamin D 21 ng/ml. Die Sonografie am selben Tag zeigte eine leichte Fettleber. Labor 08.05.2026 Sonografie 12.05.2026 Termin 12.05.2026
- Blutdruckprotokoll von zu Hause, 9. bis 15. September: im Mittel 136/86 mmHg über 28 Messungen, höchster Wert 148/92. Blutdruck 15.09.2026
- Heute, 16. September: Praxisblutdruck 142/90, seit drei Monaten Müdigkeit, kein Brustschmerz, keine Luftnot. Sie fragte nach ihrem kardiovaskulären Risiko, nachdem ihr Vater mit 58 einen Herzinfarkt erlitten hatte. Die Mitschrift liegt als Entwurf vor und wartet auf Ihre Durchsicht. Mitschrift 16.09.2026 Termin 16.09.2026
Sonst kam nichts dazu: keine neue Medikation, keine Fremdbefunde, kein Klinikkontakt. Die im Mai empfohlene Auffrischung gegen Tetanus und Diphtherie steht weiter aus. Medikation 16.09.2026 Impfungen 20.09.2023
Beantwortet am 16. September 2026
An zwei Stellen. Die Erstanamnese vom 20. September 2023 hält unter Familienanamnese fest: „Vater: Herzinfarkt mit 58, Stent, lebt. Mutter: Typ-2-Diabetes, Hypertonie.“ Anamnese 20.09.2023 Im Entwurf der heutigen Mitschrift steht, dass sie selbst darauf zu sprechen kam: „Ich mache mir Sorgen seit dem Herzinfarkt meines Vaters, er war 58.“ Mitschrift 16.09.2026
Die Dokumentation der Gesundheitsuntersuchung vom Mai wiederholt die Familienanamnese nicht, und der dort dokumentierte SCORE2 wurde ohne sie gerechnet. SCORE2 kennt die Familienanamnese nicht, deshalb führt die Leitlinie eine vorzeitige familiäre Belastung als Modifikator neben dem Score. Als vorzeitig gilt ein Herzinfarkt bei einem männlichen Verwandten ersten Grades vor 55. Mit 58 liegt er knapp darüber und fällt trotzdem ins Gewicht. Vorsorge 12.05.2026 Eur Heart J + 1